Zadzwoń do nas

Telefoniczne
Centrum Informacji

tel. (48) 22 523 50 70
czynne od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-18.00

Biura i agencje

Biura i Agencje

Szukasz biura 
Amplico Life?

Kliknij tutaj

Roszczenia - grupowe ubezpieczenia pracownicze

Jeżeli wystąpiło zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową prosimy o niezwłoczne zawiadomienie o nim naszego Towarzystwa.

 

Zanim zgłosisz roszczenie

Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami. Mogą być pomocne w szybkim rozpatrzeniu sprawy.

  • Warunkiem szybkiego rozpatrzenia roszczenia jest przesłanie na adres Towarzystwa kompletnej dokumentacji, na którą składa się wypełniony formularz roszczeniowy oraz dokumenty, zawierające informacje dotyczące okoliczności zdarzenia i dodatkowe informacje medyczne, których pełny opis można rozwinąć klikając odpowiednią nazwę zdarzenia ubezpieczeniowego poniżej (Jakie dokumenty będą potrzebne do zgłoszenia roszczenia).

  • Niezależnie od otrzymanej dokumentacji medycznej Towarzystwo może skierować Ubezpieczonego/Ubezpieczającego na konsultacje medyczną.
    Prosimy zatem o zachowanie kopii dokumentacji medycznej przesłanej do naszego Towarzystwa celem przedstawienia jej w czasie badania lekarzowi orzecznikowi Amplico Life.

  • Kopie dokumentacji dotyczącej wypadków poza granicami kraju prosimy przesłać w formie tłumaczenia przysięgłego.

 

Jak zgłosić roszczenie

Roszczenia o wypłatę świadczenia najszybciej i najłatwiej zgłosić bezpośrednio do Departamentu Roszczeń:

  • pocztą elektroniczną – opisując zdarzenie ubezpieczeniowe i przesyłając na adres roszczenia@metlifeamplico.pl (maksymalny rozmiar wiadomości wraz załącznikami wynosi 8 MB)

  • telefonicznie – dzwoniąc do Telefonicznego Centrum Informacji - tel. (48) 22 523 50 70

  • korespondencyjnie – wysyłając formularze roszczeniowe wraz z wymaganą dokumentacją na adres:
    Departament Roszczeń Amplico Life
    ul. Przemysłowa 26
    00-450 Warszawa

  • osobiście – odwiedzając biuro główne Amplico Life
    ul. Przemysłowa 26, Warszawa
    lub w każdej Agencji Amplico Life na terenie całego kraju

 

Jakie dokumenty i formularze będą potrzebne do zgłoszenia roszczenia

Informacje dla Klientów objętych ochroną w ramach ubezpieczeń grupowych Compact, Nasza Emerytura, Pracowniczy Program Emerytalny oraz pozostałych ubezpieczeń grupowych potwierdzonych czterocyfrowym numerem polisy

Wymagane dokumenty w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu:

Urodzenia się dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka. 
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 
  3. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej czas trwania ciąży – w przypadku urodzenia martwego Dziecka.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci rodzica, śmierci teścia (rodzica współmałżonka)

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 
  3. W przypadku śmierci teściów (rodziców współmałżonka) kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego. 
  4. W przypadku śmierci ojczyma lub macochy (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa pomiędzy Rodzicem a Ojczymem lub Macochą. 
  5. W przypadku śmierci ojczyma lub macochy (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) kopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica biologicznego.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Trwałego inwalidztwa lub uszczerbku na zdrowiu

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej z leczenia, w tym z pierwszego zgłoszenia się do lekarza po urazie oraz informująca o zakończeniu leczenia i rehabilitacji. 
  2. Kopie orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane). 
  3. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie. 
  4. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy. 
  5. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku. 
  6. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 
  7. Kopia dokumentu tożsamości małżonka oraz kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka. 
  8. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Pobytu w szpitalu, operacji, złamania kości lub oparzenia

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia kart informacyjnych leczenia szpitalnego. 
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 
  3. Kopia dokumentu tożsamości małżonka oraz kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka. 
  4. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka. 

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo: 

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji. prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie 
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy. 
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci Ubezpieczonego

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego lub przez organ wydający dokument.
  2. Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu.
  3. Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego lub przez organ wydający dokument.

Jeśli śmierć została spowodowana wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę - w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli śmierć została spowodowana zawałem mięśnia sercowego lub udarem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci współmałżonka lub partnera

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu małżonka lub partnera (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego lub przez organ wydający dokument. 
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli śmierć została spowodowana wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku. 

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia odpisu skrócony aktu zgonu dziecka. 
  2. Potwierdzenie kontynuowania nauki – w przypadku Dzieci powyżej 19 roku życia. 
  3. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Osierocenia dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego lub przez organ wydający dokument.
  2. Kopia dokumentu tożsamości osoby wnioskującej o wypłatę świadczenia (prawnego Opiekuna dziecka lub pełnoletniego Dziecka Ubezpieczonego).
  3. Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka – w przypadku jego niepełnoletności.
  4. Potwierdzenie kontynuowania nauki – w przypadku Dzieci powyżej 19 roku życia.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Groźnej choroby, uszczerbku na zdrowiu spowodowanym zawałem mięśnia sercowego lub udarem

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego poświadczona notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego.
  3. Kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka.
  4. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka.

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Niezdolności do pracy

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
  2. Kopie orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane).
  3. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

Informacje dla Klientów objętych ochroną w ramach innych ubezpieczeń grupowych

Wymagane dokumenty w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu:

Urodzenia się dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
  3. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej czas trwania ciąży – w przypadku urodzenia martwego Dziecka.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci rodzica, śmierci teścia (rodzica współmałżonka)

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu rodzica w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
  3. W przypadku śmierci teściów (rodziców współmałżonka) kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego.
  4. W przypadku śmierci ojczyma lub macochy (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa pomiędzy Rodzicem a Ojczymem lub Macochą.
  5. W przypadku śmierci ojczyma lub macochy (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) kopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica biologicznego.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Trwałego inwalidztwa lub uszczerbku na zdrowiu

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej z leczenia, w tym z pierwszego zgłoszenia się do lekarza po urazie oraz informująca o zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
  2. Kopie orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane).
  3. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  4. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  5. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.
  6. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
  7. Kopia dokumentu tożsamości małżonka oraz kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka.
  8. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Pobytu w szpitalu, operacji, złamania kości lub oparzenia

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia kart informacyjnych leczenia szpitalnego.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
  3. Kopia dokumentu tożsamości małżonka oraz kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka.
  4. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka.

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci Ubezpieczonego

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie.
  2. Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu.
  3. Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie.

Jeśli śmierć została spowodowana wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli śmierć została spowodowana zawałem mięśnia sercowego lub udarem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci współmałżonka lub partnera

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu małżonka lub partnera (jeśli Ogólne Warunki Ubezpieczenia przewidują taką ochronę) w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli śmierć została spowodowana wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Śmierci dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu dziecka w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie.
  2. Potwierdzenie kontynuowania nauki – w przypadku Dzieci powyżej 19 roku życia.
  3. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Osierocenia dziecka

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie.
  2. Kopia dokumentu tożsamości osoby wnioskującej o wypłatę świadczenia (prawnego Opiekuna dziecka lub pełnoletniego Dziecka Ubezpieczonego).
  3. Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka – w przypadku jego niepełnoletności.
  4. Potwierdzenie kontynuowania nauki – w przypadku Dzieci powyżej 19 roku życia.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Groźnej choroby, uszczerbku na zdrowiu spowodowanym zawałem mięśnia sercowego lub udarem

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
  2. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego poświadczona notarialnie lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego*) lub przez Brokera o ile został do tego upoważniony przez Ubezpieczającego.
  3. Kopia odpisu skróconego aktu małżeństwa Ubezpieczonego – jeśli zdarzenie dotyczy Małżonka.
  4. Kopia dokumentu tożsamości dziecka lub kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (w przypadku jego niepełnoletności) – jeśli zdarzenie dotyczy Dziecka.

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

* osoba uprawniona z ramienia Ubezpieczającego do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem to Pracownik Działu Kadr (Działu Personalnego) Ubezpieczającego lub Radca Prawny lub Kierownik Sklepu lub Kierownik Oddziału/Filii/Jednostki terenowej Ubezpieczającego, poświadczająca dokument pieczątką firmową, imienną z zajmowany stanowiskiem oraz podpisem.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

 

Niezdolności do pracy

Formularz do pobrania:

Wniosek o wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia pracowniczego

  1. Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej diagnostykę, rozpoznanie i leczenie choroby, w tym kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, wyników przeprowadzonych badań dodatkowych, badań histopatologicznych oraz innych niezbędnych dokumentów medycznych potwierdzających zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
  2. Kopie orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane).
  3. Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.

Jeśli zdarzenie zostało spowodowane wypadkiem, dodatkowo:

  1. Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie.
  2. Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy.
  3. Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Informujemy jednocześnie, iż Towarzystwo dopuszcza zmianę formy wymaganych dokumentów, w tym ich poświadczania, w zależności od aktualnych ustaleń z pracodawcą.

Telediagnoza

W przypadku roszczenia z tytułu umowy dodatkowej Telediagnoza uprzejmie prosimy o bezpośredni kontakt z Konsorcjum WorldCare International Ltd.

www.worldcare.pl pod adresem email: worldcare@worldcare.pl

Przedstawiciel Konsorcjum poinformuje Państwa o wymaganych procedurach i dokumentach oraz udzieli wszelkiej pomocy w celu prawidłowego zgłoszenia roszczenia z tytułu konsultacji medycznej.

© 2010 MetLife. All Rights Reserved. PEANUTS © Peanuts Worldwide, LLC | Warunki użytkowania | Mapa strony | Ochrona prywatności